【病種知識】
一、概述
急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media)是中耳黏膜的急性化膿性炎癥，病變主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。本病較常見，好發(fā)于兒童。冬春季多見，常繼發(fā)于上呼吸道感染。
主要致病菌：為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌及綠膿桿菌等。前兩者小兒多見。
二、感染主要通過3種途徑
1、咽鼓管途徑最常見
（1）急性上呼吸道感染：細(xì)菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。
（2）急性傳染病：如猩紅熱、麻疹、百日咳等， 病原體可通過咽鼓管途徑進入中耳并發(fā)本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。
（3）在污水中游泳或跳水，不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻?、擤鼻或鼻腔治療等，?xì)菌循咽鼓管侵入中耳。
（4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點，更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當(dāng)， 如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。
2、外耳道鼓膜途徑
不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直 接進入中耳。
3、血行感染、極少見。
三、病理
1、充血期 鼓室粘膜，錘骨柄及鼓膜周邊小血管充血，鼓膜松馳部呈粉紅色。
2、滲出期
中耳毛細(xì)血管通透性增高，鼓室積液，鼓膜彌漫性充血，膨隆。
3、化膿期
粘膜及粘膜下組織壞死化膿，鼓室滲液變膿
液, 壓力進一步增高，鼓膜穿孔。
4、炎癥消散恢復(fù)
四、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀：
1、耳痛：
為本病的早期癥狀，鼓膜穿孔前多數(shù)病人為搏動性跳痛或耳深部鈍痛，可經(jīng)三叉神經(jīng)向同側(cè)頭部或牙齒放射，疼痛劇烈者夜不成眠，煩躁不安。鼓膜自發(fā)穿孔或者鼓膜切開，膿液排出后耳痛減輕。
2、聽力減退及耳鳴：
病程初期病人常有明顯耳悶、低調(diào)耳鳴和聽力減退。耳痛劇烈者，聽覺障礙彰被忽略。 鼓膜穿孔后聽力反而提高。如病變侵入內(nèi)耳， 可出現(xiàn)眩暈和感音性聾。
3、流膿
鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為漿液血性，以后變?yōu)檎衬撔阅酥聊撔苑置谖?。如分泌物量多，則提示分泌物不僅來源于鼓室，亦源于鼓竇和乳突。
4、全身癥狀
輕重不一，鼓膜穿孔前較明顯，可有畏寒， 發(fā)燒，怠倦，食欲減退。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐，腹瀉類似消化道中毒癥狀。穿孔后全身狀明顯減輕或消失。
（二）體征
1、耳鏡檢查
（1）起病早期，鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標(biāo)志難以辨識，隆起最明顯的部位可出現(xiàn)小黃點。然后從此處發(fā)生穿孔。穿孔一般位于緊張部，開始甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，可見穿孔處有閃爍搏動的亮點，實為分泌物從該處涌出。
（2）充血期 鼓膜充血期
（3）卡他期
（4）化膿期
2、耳部觸診 乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。
（三）聽力檢查：
多為傳導(dǎo)性聾，聽力可達40-50db，如內(nèi)耳受細(xì)菌毒素?fù)p害，可出現(xiàn)混合性聾。
（四）血象：
白細(xì)胞總數(shù)增多，多形核白細(xì)胞增加，鼓膜穿孔后血象趨漸正常。
五、鑒別診斷
1、外耳道癤
2、大皰性鼓膜炎
3、分泌性中耳炎
六、治療
（1）全身治療----控制感染
及早應(yīng)用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈。選用合適的抗菌素，直至癥狀完全消失后，繼續(xù)治療數(shù)日方可停止。如早期治療及時得當(dāng)，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。參照其結(jié)果改用敏感的抗生素。鼻腔減充血劑噴鼻可減輕鼻咽黏膜腫脹，有利于恢復(fù)咽鼓管功能。全身癥狀重者給以補液等支持療法。
（2）局部治療----通暢引流
A鼓膜穿孔前：
可用2%石炭酸甘油滴耳，消炎止痛。鼓膜穿孔后立即停藥。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出， 經(jīng)一般治療后無明顯減輕，或穿孔太小引流不暢； 或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流。
B鼓膜穿孔后
先以3%雙氧水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈（注意吸引器負(fù)壓不可過大）;
局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等，不主張采用粉劑，以免與膿液結(jié)塊，影響引流。
膿液減少、炎癥逐漸消退時，可用甘油或酒精制劑滴耳，如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。
感染完全控制、炎癥完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔長期不愈者，可作鼓膜修補術(shù)。
（3）病因治療----并發(fā)癥合并癥同治
積極治療鼻腔、鼻竇、咽部、鼻咽部慢性疾病，有助于防止中耳炎復(fù)發(fā)。
七、小結(jié)
1、病因主要致病菌為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌及 綠膿桿菌等。中耳的真菌感染罕見。致病菌可通過以下三條途徑侵襲中耳，其中以 咽鼓管途徑最常見。
2、臨床表現(xiàn)搏動性耳痛、傳導(dǎo)性耳聾、耳流膿、可有發(fā)熱等全身表現(xiàn)；鼓膜彌漫性充 血，鼓膜穿孔處有搏動亮點。